Inschrijving nieuwe patiënten – Tandartspraktijk Waddenweg in Hoofddorp

Achternaam*

Voorletter(s)*

Voorvoegsel

Roepnaam

Geslacht*

Geboortedatum*

BSN nummer*

Straat*

Huisnummer*

Postcode*

Woonplaats*

Mobiel nummer*

Tel. thuis

E-mailadres

Verzekeraar

Polisnummer

Bent u verzekerd tegen tandheelkundige kosten?

Wie is uw huidige tandarts of wie was uw tandarts?*

Om te weten wat u van ons verwacht ontvangen wij graag de volgende informatie:

Heeft u nu problemen of klachten aan uw gebit?*

Hoe belangrijk is uw gebit voor u?*

Hoe gezond vindt u nu uw tandvlees op een schaal van 1 tot 9 waarbij 1 heel ongezond en 9 heel gezond is? Graag uw cijfer.*

Hoe sterk vindt u nu uw gebit op een schaal van 1 tot 9 waarbij 1 heel zwak en 9 heel sterk is?*

Hoe mooi vindt u nu uw gebit op een schaal van 1 tot 9 waarbij 1 heel lelijk is en 9 heel mooi is. Graag uw cijfer.*

Bent u momenteel onder medische behandeling of controle?*

Zo ja, waarvoor?

Gebruikt u medicijnen?*

Zo ja, waarvoor?

Hoe bent u bij onze praktijk terechtgekomen?*

namelijk: